Gutachten zum „Anspruch auf Leistungen der bariatrischen Chirurgie –Rechtsfragen und ethische Aspekte“ 

(Autoren: Univ.-Prof. Dr. Stefan Huster, Bochum, Prof.Dr.med.Arya Sharma, Berlin; Prof.Dr.med.Mirko Otto, Mannheim - www.bvmed.de/gutachten-adipositaschirurgie - im Auftrag der AG Adipositas des Bundesverbandes Medizintechnologie (BVMed)).

 

 

Die Kernaussagen des Gutachtens sind:

 

Eine zu restriktive Praxis der Leistungsgewährung ist problematisch, den längst nicht alle Patienten werden den Leistungsanspruch letztlich rechtlich durchsetzen. Dies führt zu einer Verlängerung und Vertiefung verschiedener Erkrankungszustände … Zusätzlich sind Patient im Verlauf ihrer in der Regel langjährigen Krankengeschichte ohnehin bereits Stigmatisierung ausgesetzt.

 

  1. Adipositas ist eine Krankheit im krankenversicherungsrechtlichen Sinne. Im Rahmen der Leistungsgewährung gelten keine besonderen förmlichen Anforderungen; insbesondere ist kein förmlicher Leistungsantrag vor der Durchführung von stationären bariatrischen Operationen erforderlich. 
  2. Der Leistungsanspruch hängt vom allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse ab. Die Rechtsprechung verlangt eine besondere Rechtfertigung für nicht kausale Therapien, d. h. für Eingriffe in gesunde Organe. Hier spricht viel dafür, den Magendarmtrakt als integraler Teil des für die Aufrechterhaltung des gesteigerten krankhaften Körpergewichts verantwortlichen neuro-endokrinen Regulationsapparates nicht als gesund anzusehen und daher nicht von besonderen Rechtfertigungsanforderungen auszugehen. Darüber hinaus ist die jeweils in Rede stehende bariatrische Operationen auch mit der konservativen Behandlungsalternative abzuwägen, sodass medizinisch ohnehin eine sorgfältige Abwägung des Für und Wider geboten ist und diese Anforderung aus der Rechtsprechung praktisch zu keinen Unterschieden führt.
  3. Weiterhin wird gefordert, dass bariatrische Operationen nur als Ultima Ratio zur Anwendung kommen. Die aktuelle Rechtsprechung führt diesen Grundsatz auf eine Entscheidung des Bundessozialgerichts aus dem Jahr 2003 zurück. Diese Anforderung hat das Bundesso­zialgericht allerdings nicht selbst entwickelt, sondern den damaligen Leitlinien entnommen. Insoweit ist klarzustellen, dass die aktuelle Rechtsprechung insoweit vielfach nicht präzise formuliert ist. Es handelt sich nicht um einen Grundsatz aus der Rechtsprechung, sondern um einen Rückgriff auf den in den Leitlinien abgebildeten fachlichen Standard. Im Rahmen von Leistungsentscheidungen darf daher kein Rückgriff auf starre Grundsätze erfolgen, sondern es ist stets der aktuelle Stand medizinwissenschaftlicher Erkenntnisse zu berücksichtigen.
  4. Die aktuelle Studienlage belegt, dass der zu erwartende Behandlungserfolg bariatrischer Operationen bei schwergradiger Adipositas vielfach den konservativen Behandlungsmöglichkeiten überlegen ist. Spätestens ab einem BMI ≥ 50 kg/m2 besteht eine Primärindikation zu einem adipositaschirurgischen Eingriff. Starr geregelte Anforderungen zur Erschöpfung konservativer Therapien sind daher verfehlt.
  5. Für die aktuellen Leitlinien steht eine Aktualisierung an. Die aktuellen Leitlinien gehen bereits von einem dynamischen Begriff der Therapieerschöpfung aus, sodass kein „Ultima­Ratio-Grundsatz“ gilt, sondern vielmehr gilt der „Grundsatz der dynamischen Therapieerschöpfung“. Die insoweit geltenden Anforderungen werden im Rahmen einer Revision der Leitlinien voraussichtlich präziser gefasst und an die aktuelleren internationalen Leitlinien angeglichen. 
  6. Vor diesem Hintergrund ist insbesondere die aufgekommene Kritik am Begutachtungsleitfaden des MDS gerechtfertigt. Der Begutachtungsleitfaden unterliegt einer Fehlinterpretation der Studienlage und geht irrtümlich und ohne Belege von einer Wirksamkeit konservativer Behandlungsmethoden auch bei schwergradiger Adipositas aus. Der Begutachtungsleitfaden trägt daher zur Streitanfälligkeit des Leistungsbereichs bei und sollte überarbeitet werden. 
  7. Umfragen belegen, dass Annahmen zum Selbstverschulden in die Versorgungsentscheidungen einfließen. Die Zurechnung der Adipositas zum Selbstverschulden steht nicht im Einklang mit dem in der gesetzlichen Krankenversicherung geltenden Solidaritätsprinzip und entspricht auch nicht der Rechtslage. Insofern sollte in Leitlinien und auch im MDS-Begutachtungsleitfaden klargestellt werden, dass Überlegungen zum Selbstverschulden im Rahmen von 

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