An dieser Stelle ist es uns ein besonderes Anliegen, einen weitverbreiteten Irrtum richtig zu stellen. Wenn sich Patienten mit krankhaften Übergewicht mit einem Operationswunsch an Ihren Kostenträger (Krankenkasse) wenden, wird Ihnen oft gesagt, dass sie einen „Antrag auf Kostenübernahme“ stellen müssen. Diese Aussage ist falsch.

Für Adipositaschirurgie ist KEINE Antragstellung erforderlich!

Mehrfach wurde von Sozialgerichten bestätigt, dass auch bei adipositaschirurgischen Eingriffen kein sogenanntes Vorweggenehmigungsverfahren (Antragstellung) erforderlich ist (z.B. Sozialgericht München, Az.: S 2 KR 974/14: „Unter keiner Rechtsvorschrift  ergibt sich die Notwendigkeit, dass Versicherte bei stationärer Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit im Vorfeld einen Antrag […] stellen.“ Das Urteil ist rechtskräftig! Für Sie als Patient/-in bedeutet das, dass für den Fall, dass bei Ihnen eine behandlungsbedürftige Adipositas vorliegt und, dass die Indikation für einen adipositaschirurgischen Eingriff leitlinienkonform gestellt werden kann, keine Antragstellung erforderlich ist.

Wird also bei Ihnen gemäß den Vorgaben der aktuell gültigen S3 Leitlinie oder unter Berücksichtigung aktueller wissenschaftlicher Erkenntnisse fachärztlich eine Operationsindikation gestellt, so haben Sie Anspruch auf stationäre Krankenhausbehandlung zum Zwecke der Operation, ohne, dass Sie vorher bei Ihrem Kostenträger (Krankenkasse) einen Antrag stellen müssen.

Grundsätzlich gilt auch bei adipositaschirurgischen Eingriffen das sogenannte Sachleistungsprinzip, das heißt, das operierende Krankenhaus erbringt die Leistung, die Kostenträger müssten zunächst bezahlen, könnten dann aber im Nachgang die Operationsindikation durch den medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) überprüfen lassen. Kann  kein Konsens im Hinblick auf die Operationsindikation erzielt werden, d.h. verweigert die Krankenversicherung die Kostenübernahme, dann muss die operierende Klinik den Rechtsweg beschreiten, also ggf. sogar gerichtlich gegen die Krankenversicherung vorgehen.

Sie als Patient/-in sind davon nicht betroffen. Es entstehen Ihnen keine Kosten!

Da die Erfolgsaussichten eine Klage davon abhängen, wie zweifelsfrei die Operationsindikation auch im Nachgang nachvollziehbar ist, ist die Möglichkeit eines adipositaschirurgischen Eingriffs ohne vorherige Antragstellung kein Freifahrtschein. Die Vorgaben der Leitllinien (S3-Leitlinie „Chirurgie der Adipositas und metabolischer Erkrankungen“ Version 2.3 (Februar 2018) AWMF-Register Nr. 088-001 im Folgenden LL) müssen erfüllt sein.

Grundsätzlich kann ein derartiger Eingriff unter folgenden Bedingungen durchgeführt werden: